Skip to content

Previous slide

Next slide

Home
Über uns
Leistungen
Standorte
Hospital Mobil
- Essen auf Rädern
Stiftung
Kontakt

Menü

Home
Über uns
Leistungen
Standorte
Hospital Mobil
- Essen auf Rädern
Stiftung
Kontakt

Aufnahmeantrag

Hier können Sie online und ganz bequem Schritt für Schritt die Aufnahme in eine unserer Einrichtungen beantragen.

{"datumeigabeart":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"anmeldung","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Heimaufnahme","_id":"8f36c65"}]},"datumheimaufnahme":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"datumeigabeart","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Datum ausw\u00e4hlen","_id":"8f36c65"}]},"datumheimaufnahmemanuell":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"datumeigabeart","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"manuell","_id":"8f36c65"}]},"wohnformheimaufnahme":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"anmeldung","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Heimaufnahme","_id":"e079ffe"}]},"heimaufnahmehaus":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"anmeldung","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Heimaufnahme","_id":"112b1fa"}]},"dringlichkeit":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"anmeldung","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Heimaufnahme","_id":"112b1fa"}]},"eingabeartdatumkurzzeitpflege":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"anmeldung","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Kurzzeitpflege","_id":"8f36c65"}]},"field_af2f9b2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"eingabeartdatumkurzzeitpflege","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Datum ausw\u00e4hlen","_id":"8f36c65"}]},"datumbiskurzzeitpflege":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"eingabeartdatumkurzzeitpflege","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Datum ausw\u00e4hlen","_id":"8f36c65"}]},"datumabkurzzeitpflegemanuell":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"eingabeartdatumkurzzeitpflege","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"manuell","_id":"8f36c65"}]},"datumbiskurzzeitpflegemanuell":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"eingabeartdatumkurzzeitpflege","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"manuell","_id":"8f36c65"}]},"wochentag":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"anmeldung","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Tagespflege","_id":"112b1fa"}]},"auswahltagespflege":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"anmeldung","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Tagespflege","_id":"112b1fa"}]},"field_3bbffad":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson1","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"pers2nachname":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson1","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"pers2vorname":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson1","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"pers2strasse":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson1","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"pers2ort":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson1","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"pers2telefon":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson1","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"pers2email":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson1","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"weitereperson2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson1","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"field_2b172ce":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson2","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"pers3nachname":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson2","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"a2ea0b6"}]},"pers3vorname":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson2","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"a2ea0b6"}]},"pers3strasse":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson2","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"a2ea0b6"}]},"pers3ort":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson2","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"a2ea0b6"}]},"pers3telefon":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson2","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"a2ea0b6"}]},"pers3email":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"weitereperson2","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"a2ea0b6"}]},"arteinkommen2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"einkommen2","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"zahlendestelle2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"einkommen2","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"hoeheeuro2":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"einkommen2","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"einkommen3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"einkommen2","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"arteinkommen3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"einkommen3","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"zahlendestelle3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"einkommen3","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"hoeheeuro3":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"einkommen3","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"leistungenbeantragtwann":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"sozialamtleistungen","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]},"step6":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"sozialamtleistungen","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"ja","_id":"e079ffe"}]}}

1. Auswahl Pflegebetreuung

Ihre Anmeldung
Welche Pflegebetreuung wünschen Sie?

Heimaufnahme Kurzzeitpflege Tagespflege

Eingabeart Datum

Datum auswählen manuell

Datum ab

Datum ab (manuelle Eingabe)

Wohnform

Einzelzimmer Doppelzimmer

Haus Katharina, Königstraße 57 Haus am Hospitalgarten, Königstraße 57/1 Haus am Neckar, Gartenstraße 24 Haus am Rammert, Schadenweilerstraße 75 Haus am Seltenbach, Spechtweg 19, Ergenzingen

vorsorglich dringend

Eingabeart Datum

Datum auswählen manuell

Datum ab

Datum bis

Datum ab (manuelle Eingabe)

Datum bis (manuelle Eingabe)

Wochentag

Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag

Tagespflege, Königstraße 57 Tagespflege, Spechtweg 19, Ergenzingen

2. Personalien Pflegebedürftiger

Nachname

Vorname

Geburtsname

Geburtsdatum

Geburtsort

Straße, Hausnummer

PLZ

Ort/Teilort

Telefon

E-Mail

Familienstand

Konfession

Staatsangehörigkeit

Pflegegrad

0 1 2 3 4 5 beantragt

Krankenkasse

Anschrift

Krankenversicherungs-Nr.

pflichtversichert privatversichert

3. Kontaktdaten Vollmachtnehmer / gesetzl. Betreuung

Nachname

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon

E-Mail

4. Bezugspersonen / Angehörige

Nachname

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon

E-Mail

Weitere Person angeben?

nein ja

Person 2

Nachname

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon

E-Mail

Weitere Person angeben?

nein ja

Person 3

Nachname

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon

E-Mail

5. Erklärung zur Heimkostenfinanzierung

Eigenes Vermögen vorhanden

ja nein

Art des Einkommens

Zahlende Stelle

Höhe (Euro)

Weiteres Einkommen angeben?

ja nein

Art des Einkommens

Zahlende Stelle

Höhe (Euro)

Weiteres Einkommen angeben?

ja nein

Art des Einkommens

Zahlende Stelle

Höhe (Euro)

Rechnungsadresse

Nachname

Vorname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon

E-Mail

Kostenübernahme durch das Amt

Gemeldeter Wohnsitz

Zuständiges Sozialamt

Leistungen beantragt

ja nein

wann?

6. Dokumente hochladen und Aufnahmeantrag abschließen

Dokumente hochladen (max. 5 MB pro Dokument, nur pdf erlaubt, max. 5 Dateien)

Alternativ können Sie das Anmeldeformular herunterladen und ausdrucken.

Unterlagen zur Aufnahme

Mit dem Aufnahmeantrag folgende Unterlagen mitbringen oder schicken (Kopie reicht)

General/Vorsorgevollmacht oder Betreuerausweis
Patientenverfügung
Einstufungsbescheid
Pflegegrad
Krankenversichertenkarte
Personalausweis
Impfausweis
Ausgefüllten palliativ Bogen mit dem Hausarzt (wenn möglich)
Ärztlicher Fragebogen
Arztbrief/ Krankenhausbericht falls vorhanden
Unterschriebene Empfangsbestätigung der vorvertraglichen Informationen

Hier finden Sie weitere Formulare die Sie gerne schon ausgefüllt zum Erstgespräch mitbringen können.

Ärztlicher Fragebogen

Notfallplan

Heimentgelte Übersicht

Phone-alt Envelope Facebook Instagram

Über uns
Hospital Mobil
Stiftung
Kontakt

Über uns
Hospital Mobil
Stiftung
Kontakt

Datenschutz
Impressum

Datenschutz
Impressum

Von Mensch
zu Mensch

Königstraße 57/3
72108 Rottenburg am Neckar

Telefon 07472 98 76 0
Telefax 07472 98 76 155
info@hospital-pflege.de