Aufnahmeantrag Haus am Neckar Hier können Sie online und ganz bequem Schritt für Schritt die Aufnahme in unser Haus am Neckar beantragen. {"datumeigabeart":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"anmeldung","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Heimaufnahme","_id":"8f36c65"}]},"datumheimaufnahme":{"display_mode":"show","fire_action":"All","file_types":"png","logic_data":[{"cfef_logic_field_id":"datumeigabeart","cfef_logic_field_is":"==","cfef_logic_compare_value":"Datum 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1. Auswahl Pflegebetreuung Ihre AnmeldungWelche Pflegebetreuung wünschen Sie? Heimaufnahme Kurzzeitpflege Datum auswählen Datum manuell eingeben Datum ab Datum ab (manuelle Eingabe) Wohnform Einzelzimmer Doppelzimmer Dringlichkeit des Antrags vorsorglich dringend Datum auswählen Datum manuell eingeben Datum ab Datum bis Datum ab (manuelle Eingabe) Datum bis (manuelle Eingabe) Wochentag Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag Samstag Sonntag 2. Personalien Pflegebedürftiger Nachname Vorname Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Straße, Hausnummer PLZ Ort/Teilort Pflegegrad 0 1 2 3 4 5 beantragt Krankenkasse Anschrift Krankenversicherungs-Nr. pflichtversichert privatversichert 3. Kontaktdaten Vollmachtnehmer / gesetzl. Betreuung Nachname Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon E-Mail 4. Bezugspersonen / Angehörige Nachname Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon E-Mail Weitere Person angeben? nein ja Person 2 Nachname Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon E-Mail Weitere Person angeben? nein ja Person 3 Nachname Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon E-Mail 5. Erklärung zur Heimkostenfinanzierung Eigenes Vermögen vorhanden ja nein Art des Einkommens Zahlende Stelle Höhe (Euro) Weiteres Einkommen angeben? ja nein Art des Einkommens Zahlende Stelle Höhe (Euro) Weiteres Einkommen angeben? ja nein Art des Einkommens Zahlende Stelle Höhe (Euro) Rechnungsadresse Nachname Vorname Straße, Hausnummer PLZ, Ort Telefon E-Mail Kostenübernahme durch das Amt Gemeldeter Wohnsitz Zuständiges Sozialamt Leistungen beantragt ja nein wann? 6. Dokumente hochladen und Aufnahmeantrag abschließen Dokumente hochladen (max. 5 MB pro Dokument, nur pdf erlaubt, max. 5 Dateien) Senden Alternativ können Sie das Anmeldeformular herunterladen und ausdrucken. Unterlagen zur Aufnahme Mit dem Aufnahmeantrag folgende Unterlagen mitbringen oder schicken (Kopie reicht) General/Vorsorgevollmacht oder BetreuerausweisPatientenverfügungEinstufungsbescheidPflegegradKrankenversichertenkartePersonalausweisImpfausweisAusgefüllten palliativ Bogen mit dem Hausarzt (wenn möglich)Ärztlicher FragebogenArztbrief/ Krankenhausbericht falls vorhandenUnterschriebene Empfangsbestätigung der vorvertraglichen Informationen Hier finden Sie weitere Formulare die Sie gerne schon ausgefüllt zum Erstgespräch mitbringen können. Ärztlicher Fragebogen Notfallplan Heimentgelte Übersicht